붙임2. 1분기 자립준비 프로그램 신청서

프로그램 참가신청서

프로그램 참가신청서
기관명		기관연락처
담당자명 (자립전담요원)		담당자 연락처
신청프로그램 (중복신청 가능)	□ 홀로서기 정서지원	· 신청인원: 명
	□ 홀로서기 자립교육(요리)	· 신청인원: 명
	□ 직업특강 및 토크쇼	· 바리스타: 명 · 요리사: 명
욕구조사	*바리스타, 요리사 외에 보호아동청소년들이 만나고 싶어 하는 직업군을 알려주세요. ( )

2. 연계의뢰서 양식(정서지원만 해당)

연 계 의 뢰 서

연계요청기관	기관명		전화/팩스
	주 소
	담당자(직위)		연락처
연계접수기관	종 류	자립통합지원센터
	기관명	전라북도자립통합지원센터
	접수방법	이메일 접수: jbjarip@gnk.or.kr
	문의	010-2212-1625 (전북자립통합지원센터 김소연 대리)
대 상 자	성 명		성 별
	생년월일		연락처
	교육기관명		학년
의뢰사유	보호아동청소년의 현재 상황 보호아동청소년의 입소배경, 퇴소계획 등 현재 상황 보호아동청소년의 특성 및 심리정서적 상태 서비스 연계의뢰에 대한 보호아동청소년의 의사 등 2. 연계사유 및 담당자 소견
기타 확인사항 (해당칸∨표시)	시설 내 치료실 사용 가능여부: □ 여 □ 부(선택 시, 2번으로) 치료실 사용 불가 시 차량지원 가능여부: □ 여 □ 부
연계일자

3. 프로그램 참석자 명단 (자립교육, 직업특강만 해당)

연번	대상자명	성별	생년월일	연락처	신청 프로그램명
ex	나아동	여	1999-01-01	010-1234-1234	홀로서기 자립교육(요리)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20